1 июня был День защиты детей. Поговорим о том, как физическое и сексуальное насилие в детском возрасте навсегда меняет мозг.
Мы с коллегами ежегодно в этот день выступаем в Университете детства и обсуждаем проблемные вопросы воспитания детей. В этом году обсуждали эмоциональное насилие над ребёнком, как оно на него влияет, и что делать, чтоб такое влияние минимизировать.
Тема важная, но во время и после выступления мне не давала покоя проблема насилия физического (в том числе сексуального), которое коренным образом меняет всю последующую жизнь ребёнка, но обсуждается в публичном пространстве, как ни странно, значительно реже, чем насилие эмоциональное.
Однако, по статистике ВОЗ (аналогичной такой Российской статистики, к сожалению, нет), каждая 5 девочка и каждый 10 мальчик подвергаются сексуальному насилию в детском возрасте.
Хочется поговорить сегодня о детских травмах, связанных с телом, травмах физического насилия, и как они влияют на дальнейшую жизнь человека.
Некоторое время назад я обучалась на курсе по нейробиологии травмы Екатерины Винник.
Поделюсь данными из мира нейробиологии, которые мне удалось выцепить и структурировать.
Начнём с того, что с точки зрения нейробиологии, профилактика домашнего насилия – это профилактика изменений мозга. Уже изучено, что насилие в детстве затрагивает большое количество разных структур мозга.
Под травмой физического насилия мы будем понимать вред нанесённый психическому здоровью человека в результате ситуации смертельной угрозы, физических травм или сексуального насилия.
Травма в детстве приводит к повышению риска депрессии, риска возникновения посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), тревоги, расстройств пищевого поведения, зависимостей, снижению самооценки, к психосоматике разного рода и общему неблагополучию. Приводит к нарушениям сна, расстройствам социального поведения, повышает риск самоубийства, может снижать продолжительность жизни.
Поэтому так важно говорить про предотвращение травмы в детстве в сравнении с преодолением последствий. Предотвратить легче, чем вылечить.
Как же насилие меняет мозг?
Изменения в мозге происходят на нескольких уровнях. И учёные наблюдают их на разном уровне детализации: молекулярном, клеточном, уровне нейронных сетей мозга, уровне функциональных сетей мозга и на уровне поведения. Нейрохимия, структуры мозга и функции мозга очень тесно связаны и переплетены между собой.
Иллюстративнее всего последствия травмы физического насилия можно рассмотреть на уровне функциональных сетей с небольшими экскурсами на другие уровни.
На данный момент выделено пять основных функциональных сетей мозга, «страдающих» от травматического опыта. И изменения в каждой из них очень существенно влияют на дальнейшее качество жизни человека.
Это сеть подкрепления, аффективная сеть, сеть когнитивного контроля, сеть оперативного покоя и сеть спонтанного внимания.
Сеть подкрепления
В целом, сеть связана со способностью получать удовольствие, предвосхищать удовольствие и учиться получать удовольствие.
Если очень упрощённо, то основные действующие игроки сети подкрепления – уздечка эпиталамуса и полосатое тело.
У людей с депрессией и ПТСР обнаружены функциональные и структурные изменения уздечки эпиталамуса – так называемого «центра обломов в мозгу».
Её нейроны активируются, когда происходят неприятные события или ожидание неприятных событий.
Так же исследования показывают у травматиков снижение активности полосатого тела, что создаёт эффект «недовосприятия хорошего».
То есть страдают подсистемы сети подкрепления, имеющие отношение непосредственно к ощущению приятного – ощущению «нравится». На нейрональном уровне - опиоидные нейроны, которые вовлечены в процесс восприятия приятного, работают с нарушениями или не в полную силу.
В тяжёлом депрессивном состоянии это может вылиться в ангедонию – неспособность ощущать приятное, желать получить что-то приятное, запоминать ощущения от приятного и формировать намерение получить удовольствие.
То есть может вылиться в восприятие мира, как «безвкусного» и серого. Переживали когда-нибудь подобные эпизоды?
Keren и коллегами в 2018 году было проведено большое мета-исследование по результатам 38 исследований.
И они заключили, что у пациентов с депрессией снижена активация полосатого тела и снижен выброс дофамина на выигрыш. А у подростков с депрессией активация снижена ещё больше, чем у взрослых.Ещё было установлено, что чем сильнее у человека проявляется ангедония, тем меньше объём в его мозгу полосатого тела.
То есть, буквально, может снижать активность или даже уменьшаться часть мозга, отвечающая за ощущение приятного, ожидание приятного и обучение получению приятного.
И одновременно с этим, больше, чем у здоровых людей, активируются нейроны «центра обломов в мозгу», нацеленные на неприятные события и ожидание неприятных событий.
А потом мы удивляемся, почему не получается просто наслаждаться жизнью, ощущениями, не парясь и не ожидая подвоха?
Аффективная сеть
«Аффективная» сеть конкурирует с «когнитивной» сетью. Излишняя активация участков аффективной сети связана с возникновением депрессивных состояний и «злокачественной грусти». При грусти конкуренция сетей становится ещё сильнее.
Опять же, очень упрощённо, основные действующие игроки аффективной сети – это подколенная поясная кора и миндалина.
Их активность у травматиков, особенно в периоды депрессии, повышена.
Когда активируется подколенная поясная кора, другие области мозга, ответственные за мышление, планирование и движение - деактивируются.
Подколенная поясная кора - одна из древнейших частей мозга и она связана с очень многими другими важными процессами в организме.
Например, она влияет на таламус, принимающий участие в ощущениях страха и боли, на околоводопроводное серое вещество, участвующее в том числе в защитных реакциях, включая замирание, есть связи с миндалиной – центром телесных реакций на страх, которая влияет на множество когнитивных процессов и может вызывать ошибки предсказания, также влияет на гипоталамус, связанный с регуляцией аппетита и сексуального поведения.
Второй игрок - миндалина – это ведущей центр, участвующий в защитных реакциях. Её активность коррелирует с субъективным ощущением страха. При депрессии эта активность, особенно на эмоциональные стимулы, имеющие личностное значение, сильно повышена.
А её связь с дорсолатеральной корой, участвующей в том числе во внимании и когнитивных процессах, наоборот, снижена.
То есть, активны центры защитных реакций, замирания, страха и боли и, наоборот, снижены когнитивные процессы и движение.
Теперь понятно, почему даже при «шевелении» травмы часто хочется лежать не двигаясь, тупить в какие-нибудь сериалы или бессмысленно скролить экран смартфона и, при этом, чрезмерно есть, или, наоборот, не есть вовсе.
Ещё Dunlop и коллегами в 2017 году проводилось любопытное исследование, в результате которого выяснилось, что чем выше сила функциональных связей у подколенной поясной коры, тем больше у человека процесс изменений в терапии за одно и тоже время.
А у антидепрессантов был получен ровно обратный результат - чем выше сила функциональных связей подколенной поясной коры, тем эффект антидепрессантов меньше.
И в целом, чем у человека больше размер подколенной поясной коры, тем лучше человек реагирует на терапию (в эксперименте испытуемые проходили 12 недель КБТ).
Нейробиологи пока не знают почему это так. И от чего зависят размеры и количество функциональных связей этой древнейшей части мозга у каждого конкретного человека. Однако, индивидуальные особенности подколенной поясной коры уже позволяют предсказать эффективность психотерапии. И, например, низкую эффективность антидепрессантов для кого-то.
Сеть когнитивного контроля
Управляет действиями и мыслями, связанными с целями индивидуума.
Связана с мышлением, в том числе способностью выявить конфликтующие мысли, планированием и прогнозированием, принятием решений, изменением реакций в зависимости от контекста, избирательном внимании к нужным стимулам, а также с социальным взаимодействием: оценкой намерений, знаний, точек зрения других людей, моральным выбором.
Её активность повышается при выполнении конкретных заданий и при осознанном, целенаправленном изменении эмоций.
Основные игроки сети когнитивного контроля – дорсолатеральная префронтальная кора, дорсальная часть передней поясной коры и теменная кора.
Когнитивная сеть при ПТСР и в депрессивном состоянии меньше влияет на другие зоны мозга. Функциональные связи нарушаются. Следовательно, эмоциональная регуляция, избирательное внимание, прогнозирование, социальные навыки не включаются или включаются сложнее, реже.
Сеть когнитивного контроля помогает активировать когнитивная переоценка – возможность пересмотреть ситуацию, посмотреть на неё с другой стороны, отделить себя от события, выявить противоречивые идеи, мысли и т.д.
То есть, чем тяжелее эмоциональное состояние, тем меньше возможность быть критичным и управлять своими действиями и мыслями.
Неудивительно, что травматиков часто «несёт» и очень сложно в эти моменты «оттормозиться» и понять, что с тобой происходит и зачем тебе это нужно.
Интересный факт: установлено, что чем больше размер миндалины, тем лучше человеку удаётся когнитивная переоценка.
Также объём миндалины положительно коррелирует с количеством социальных контактов у человека, а также со сложностью его социальной сети (количества различных групп, к которым принадлежит человек).
Предположу, что властные мамы, которые держат детей при себе и не отпускают их общаться с друзьями где-то это чувствуют))
Сеть оперативного покоя (или сеть пассивной работы мозга)
Ещё одна важнейшая сеть мозга.В норме она активна, когда человек лежит и просто ничего не делает. И деактивируется при решении логических задач, выполнении заданий на рабочую память и т.д.
Эта система участвует в механизмах поддержания знаний о себе. Связана с автобиографической памятью и описанием фактов о себе и своём характере. Участвует в осознанности своего эмоционального состояния. В самооценке.
Участвует в превращении информации о контексте, текущих событиях и прошлом опыте в предсказание о том, какие ответы приведут к наилучшему результату. Эти ответы включают действия, эмоциональные и вегетативные составляющие.
Интересно, что на долю этой сети приходится значительная часть (около 40%) метаболизма мозга. И именно она поглощает самое большое количество глюкозы (пока до конца не изучено почему). Вот столько задач мозг решает «в покое».
Основные действующие игроки этой сети – медиальная префронтальная кора, предклинье, задняя поясная кора, угловая извилина.
Установлено, что эта сеть тоже изменяет свою работу у людей в депрессивном состоянии и с ПТСР.
В случаях, когда она должна подавлять свою работу (при выполнении когнитивных заданий) – она остаётся чрезмерно активной. А в случаях, когда, наоборот, должна быть активной (в покое) – активность некоторых её узлов сильно снижена.
Что это значит?
В исследовании Bartova и коллег (2015 год) установлено, что даже у пациентов в ремиссии депрессии в сравнении со здоровыми людьми, при решении заданий на рабочую память, зоны сети оперативного покоя не снижали свою активность.
Это дало учёным сделать вывод о том, что у них недостаточно подавляются участки коры, относящиеся к системе оперативного покоя.
И это коррелирует с наличием руминаций у этих людей. Руминации - это процесс повторяющегося и пассивного обдумывания своих негативных чувств, поступков, причин и последствий. Содержание руминации чаще всего негативное.
Это та самая мозговая жвачка про себя, которая задействует систему оперативного покоя и даже при решении когнитивных задач не снижает своей активности.
Любопытно, что у участников, у которых первый депрессивный эпизод случился после 19 лет, только небольшое количество этих зон было активно. Тогда как у пациентов, у которых депрессивные эпизоды случались и раньше – эти зоны оказались намного больше. Активная область больше и различия с контрольной группой ещё достовернее.
Учёные пришли к предположительному выводу, что чем раньше у человека начинаются эпизоды депрессии – тем сильнее изменения в сети оперативного покоя и тем тяжелее может проходить их восстановление.
В покое же у травматиков, наоборот, снижается активность некоторых узлов сети оперативного покоя.
Аномалии этой системы связаны с повышенной настороженностью и сложностью сосредоточения на ощущениях тела.
Внимание чаще находится либо «вовне» и бдит, либо обращено на внутренние переживания, в том числе связанные с травмой.
То есть, сеть оперативного покоя снижает свою работу в покое, и травматику тяжело находиться в настоящем моменте и ощущать тело, он всегда либо «внутри», либо «снаружи». И, наоборот, сеть не подавляет свою работу и остаётся активной там, где должны быть задействованы другие сети.
Теперь понятно, почему так сложно бывает сосредоточиться на какой-нибудь когнитивной задаче и почему «быть здесь и сейчас» травматиком часто воспринимается как абстракция, которую сложно воплотить в жизнь.
Сеть спонтанного внимания
Одна из важных сетей, которая, наряду с сетью оперативного покоя, сильно вовлечена в патогенез ПТСР.
Эта сеть участвует в обнаружении или подавлении ориентации внимания на то, что находится вне фокуса внимания.В мозге есть системы целенаправленного внимания. А сеть спонтанного внимания направлена именно на то, что находится вне фокуса внимания.
Это сеть интересна для понимания ПТСР, так как она мониторит окружающую среду и участвует в принятии решения о «приближении» или «избегании», а также переключении внимания.
Если активность сети оперативного покоя у травматика понижена, то активность сети спонтанного внимания, наоборот, повышена.
Основные игроки этой сети – миндалина, инсула, дорсальная поясная кора, вентромедиальная префронтальная кора и предклинье.
Активность миндалины (центр телесных реакций на страх) повышена у людей, переживших травму по сравнению со свидетелями похожих событий и теми, кто с похожими событиями не сталкивался.
Усиление реактивности миндалины ведёт к хронически усиленному распознаванию опасности, что, в свою очередь, приводит к настороженности, возбудимости, генерализации страха. Усиление реактивности миндалины коррелирует с тяжестью ПТСР и с уровнем тревоги.
В лабораторных исследованиях было показано, что даже не связанные с травмой стимулы вызывают у людей, переживших травму, больше условно-рефлекторного страха (они сильнее реагируют на такие события и больше их запоминают).
Миндалина активируется в том числе в ответ на незаметные стимулы, которые не вызывают осознанного страха, но вызывают увеличение ЧСС и кожно-гальванической реакции.
Активность миндалины у людей, переживших травму, видна всегда: и когда они просто лежат и ничего не делают, и когда делают в сканере задания, и когда вспоминают свою собственную травму.
А вот активность вентромедиальной префронтальной коры, которая участвует в регуляции страха, у людей с ПТРС, наоборот, понижена.
Это говорит о том, что у них снижен контроль над реакциями страха и об уменьшении возможности переработать травматические воспоминания и сделать их более безопасными.
Вентромедиальная префронтальная кора отвечает за регуляцию страха и тревоги и за «забывание» страха. Нарушения можно связывать со сложностями подавления страха и трудностью с «забыванием» старых страхов, то есть с переработкой и ощущением безопасности в моментах, напоминающих травматические, но никак с ними не связанные.
Поражает, что у пациентов с ПТСР не только снижена активность, но и меньше размеры этой области. Изменение это очень сильное, его видно во многих обзорах.
Когда мы видим, что клиент проваливается в травму - в этот момент у него снижается именно активность вентромедиальной префронтальной коры.
Исследования показали, что есть и генетическая предрасположенность к снижению активности этой коры и, конечно, травма усугубляет это.
То есть, у пережившего травму человека, постоянно активна миндалина – центр телесной реакции на страх и снижена активность вентромедиальной префронтальной коры, обеспечивающей контроль над страхом. Одновременно он сталкивается с хронически усиленным распознаванием страха и трудностью с «забыванием» старых страхов, их переработки и подавления.
Неудивительно, почему травматику никогда не удаётся полностью «расслабиться». Сеть спонтанного внимания на стороже – и в работе, и в покое.
Подводя итог, надо сделать оговорку, что исследования о всех пяти функциональных сетях мозга проводились, в основном, с людьми с депрессией и ПТСР, то есть с выраженными актуальными симптомами. Тем не менее, это даёт некоторую картину о последствиях травмы, в принципе.
В заключении о хорошем. О психотерапии.
Выявлено, что в результате успешной психотерапии в мозге действительно происходят изменения, которые коррелируют с улучшением состояния.
Доказанный эффект - снижение реактивности миндалины после психотерапии.
Снижается реактивность на эмоциональные стимулы, в том числе связанные с травмой. Снижается реактивность в заданиях, не связанных с травмой. Это коррелирует и с субъективным уменьшением количества тревоги.
Повышается вовлечение вентромедиальной префронтальной коры и, в том числе, участков передней поясной коры. Это влияет на повышение контроля над страхом и тревогой и увязывает эмоциональные реакции с контекстом.
Увеличивается вовлечение гиппокампа (участвует в процессах памяти) во время воспоминания травматических событий. Это говорит о том, что эмоциональные реакции становятся больше связаны с контекстом и меньше оторваны: меньше флешбеков, изолированных воспоминаний, триггеров, когнитивная переоценка получается лучше.
При проработке травмы возникают нейроны «угасания страха» - это происходит не за счёт не стирания старой памяти, а за счёт создания новой. На угасание страха влияет новое обучение - «в новом контексте можно не бояться».
В процессе психотерапии травмы – воспоминание травмы реактивирует нейронную сеть, в которой хранится память. Далее происходит дестабилизация предыдущей памяти, для которой критично рассогласование предсказаний и реальности. Далее происходит добавление новых элементов опыта (то есть безопасности). И стабилизация новой памяти.
Это даёт, в отличие от других способов лечения (например, медикаментозного), устойчивые и стабильные изменения.
Текст большой, но надеюсь, было более-менее понятно и читаемо.